Este es un dilema al que muchas personas se enfrentan, de forma más o menos consciente, cuando quieren pedir ayuda ante sus problemas psíquicos. Socialmente se vende la idea de la pastilla milagrosa que quita la depresión sin esfuerzo, pero, por otra parte, tomar un fármaco produce recelos en muchos casos; los fármacos producen efectos secundarios, hay que tomarlos mucho tiempo, acordarse de las tomas, etc. Con respecto a las terapias, muchas personas no saben muy bien a quién acudir. El mercado de las diferentes psicoterapias es muy extenso y no es fácil saber, para los pacientes, qué terapia es mejor para su problema o entender en qué consiste un proceso de terapia o que éste puede llevar su tiempo (en los casos más graves años o incluso toda la vida). Con frecuencia, algunas personas me preguntan que cuantas sesiones hacen falta o que como funciona lo que estamos haciendo. Desde mi experiencia he comprobado que es difícil prever un número exacto de sesiones, pues la terapia no es el único factor que puede ayudar a mejorar o empeorar a un paciente (pues obviamente tienen vida propia, más allá de la terapia). Y sobre como funciona, hay una parte que sí sabemos y comprendemos, pero otra que seguramente no, pues no todo lo que hacemos es de una manera totalmente consciente, aunque lo intentemos y la complejidad del abordaje del mundo interior del ser humano no siempre es fácil de comprender o analizar.
Lo que muchos no saben, es que como ha planteado el psiquiatra y premio Nobel Eric Kandel (1998), la psicoterapia y los psicofármacos pueden inducir alteraciones similares en la expresión de los genes y cambios estructurales en el cerebro. Es decir, que si damos una pastilla o hacemos terapia, los cambios cerebrales o incluso la modificación en la expresión de los genes, se producen de forma similar. Los genes pueden variar su expresión en función de nuevos aprendizajes, lo que puede generar cambios en los patrones de las conexiones neurales. Esta sería la función de la psicoterapia al generar nuevos aprendizajes que generan cambios a largo plazo en el comportamiento. En algunos casos es necesario combinar fármacos con terapia, para minimizar el sufrimiento del paciente, mientras espera a que la terapia tenga algún efecto. La combinación conjunta de psicoterapia y psicofármacos podría ser especialmente satisfactoria debido a una interacción potencial y a un efecto sinérgico de ambas. Siempre y cuando los fármacos estén indicados. Según Kandel, el tratamiento psicofarmacológico puede ayudar a consolidar los cambios biológicos provocados por la psicoterapia. Por su parte, la psicoterapia puede verse facilitada por un tratamiento farmacológico que controle por ejemplo los síntomas más agudos del paciente.
Todo esto nos podría llevar a pensar en la importancia de considerar conjuntamente los enfoques biológicos y psicológicos que no son opuestos sino complementarios, mostrando dos dimensiones diferentes de una misma realidad que están interrelacionadas entre sí. Siendo el principal beneficiado de este enfoque el paciente. Y la misma ciencia puede sufrir un gran avance verificando por ejemplo los resultados de la psicoterapia mediante evaluaciones biológicas de los tratamientos psicológicos o bien observando las cambios mentales consecuencia de procesos biológicos.
Gabbard (2000) afirma que es necesario considerar la utilidad de combinar psicofármacos y psicoterapia en patologías como los trastornos de la personalidad. En los que hay unas variables que llama de carácter que son más susceptibles de ser modificadas con psicoterapia y otras variables de tipo temperamental que son susceptibles de tratamiento farmacológico (como la impulsividad y la labilidad emocional).
Es interesante un trabajo en el que se compara la eficacia de un psicofármaco antidepresivo (desipramina) con la terapia de pareja en pacientes diagnosticados de depresión (Leff y cols., 2000), en el que la terapia de pareja en estos pacientes mostraba una ventaja significativa con respecto al fármaco en cuanto a mejoría clínica, además de favorecer la buena relación en la pareja. En cuanto a costes no había diferencias entre ambos tratamientos. Siendo más aceptable para los pacientes la terapia que los antidepresivos. Un 50% de los pacientes tratados con el antidepresivo abandonaron el tratamiento y sólo un 15% de los que siguieron la terapia de pareja.
Según García Solano (1999) es preciso distinguir las patologías en las que se ha pretendido demostrar una naturaleza biológica, en las que la psicoterapia sería un apoyo al tratamiento farmacológico, de los trastornos en los que no se ha objetivado una base orgánica, en los que sería fundamental la psicoterapia y coadyuvante el fármaco. También destaca que los estudios, que comparan psicoterapia y psicofármacos, se han realizado desde el punto de vista del modelo médico, demasiado simple para evaluar algo tan complejo como el cambio psicológico, de lo que infiere que estos experimentos son “puros y desprejuiciados sólo en apariencia”. García Solano afirma que “la farmacoterapia y la psicoterapia son dos órdenes de fenómenos heterogéneos. No son comparables la una con la otra. La tosca traslación de los diseños de la farmacoeconomía tienen como efecto mutilar el concepto de psicoterapia, achatarlo, desconocer su naturaleza multidimensional.”
Resulta interesante la referencia que hace a Ernest Jones, psicoanalista discípulo de Freud, con respecto a su visión de los psicofármacos, que afirma lo siguiente: “Usted puede disminuir el grado de tensión, pero no está cambiando nada. Lo que ha causado la tensión sigue allí. Si se quita la droga volverá. No creo que haya evidencia de que ninguna droga sea capaz de cambiar la personalidad o el contenido de ideas o conflictos especiales que puedan estar trastornando al individuo (...) ¿Tiene algún valor el que el paciente se haga más asequible, digamos, a la terapéutica psicoanalítica? No, no lo creo, porque cuando se apagan las emociones en esa forma se las hace menos accesibles al cambio (...)”
Una psicoanalista (Roudinesco, 2000) señala que “los psicotrópicos tienen por resultado normalizar la conducta y suprimir los síntomas más dolorosos del sufrimiento psíquico sin buscar su significación”. Cita a un tal Henri Laborit que expresa que la psicofarmacología no es la solución a todos los problemas y dice: “¿Por qué estamos contentos de tener psicotrópicos? Porque la sociedad en la que vivimos es insoportable. La gente ya no puede dormir, está angustiada, tiene necesidad de ser tranquilizada, sobre todo en las megalópolis(...). Sin los psicotrópicos, se hubiera producido una revolución en la conciencia humana que clamara: “¡Esto no se soporta más!”, mientras seguimos soportando gracias a los psicotrópicos.” La psicofarmacología es vista como un tratamiento que se usa por igual para auténticos trastornos mentales que para sufrimientos pasajeros reactivos a un entorno difícil. Es interesante la reflexión que hace esta psicoanalista en relación con la psicoterapia, al afirmar que “una cura fundada en la palabra, una cura en la cual el hecho de verbalizar el sufrimiento, de encontrar las palabras para expresarlo, permite si no curarlo, al menos tomar conciencia de su origen, y por tanto asumirlo”. También afirma que el psicoanálisis a veces compite de tal forma con la farmacología y que él mismo es utilizado como una pastilla. También destaca el hecho de que con frecuencia, los pacientes mismos, influenciados por la mentalidad tecnológica y el materialismo, reclaman con frecuencia que sus síntomas tengan una causalidad orgánica, y llegan a sentirse desvalorizados cuando su problema no sigue un enfoque medicamentoso. Y la actitud del paciente y la sociedad en la que se valora por encima de todo el éxito material, hace que muchos sujetos prefieran enfrentarse a sustancias químicas antes que hablar de sus sufrimientos íntimos. En palabras de la autora: “El poder de los medicamentos del espíritu es así síntoma de una modernidad que tiende a abolir en el hombre no sólo su deseo de libertad, sino también la idea misma de enfrentar la adversidad. El silencio es entonces preferible al lenguaje, fuente de angustia y de vergüenza.” Los propios médicos han optado por una actitud similar, pues también para ellos disminuyó el umbral de tolerancia y el deseo de libertad. Y está claro que las terapias psicofarmacológicas aumentan la dependencia con respecto al sistema sanitario, sobre todo si no están indicadas y se usan solamente para acallar el sufrimiento humano.
Gabbard (2000) afirma, que vivimos en una sociedad enamorada de la tecnología, en la que la idea de que algo terapéutico pueda ocurrir cuando alguien habla con un profesional entrenado resulta controvertida. A lo que se añade que muchos profesionales de la psicoterapia han usado métodos poco rigurosos para demostrar la eficacia de sus procedimientos. Aunque son claras las evidencias de que la psicoterapia produce cambios incluso en el funcionamiento cerebral. Gabbard también señala la importancia de la relación terapéutica en la adherencia a cualquier tratamiento médico, por lo que la alianza terapéutica (que es un término acuñado por la psicoterapia) es un factor relevante tanto en psicoterapia como en farmacoterapia. En sus palabras: “Incluso cuando tratamos el cerebro con tratamientos somáticos, no podemos sortear la mente”.
En definitiva, psicoterapia y fármacos pueden ayudar o se pueden usar cuando no se debe, o inadecuadamente o con expectativas erróneas, como pensar que un fármaco o una terapia harán desaparecer el sufrimiento, de la propia vida, para siempre. La cuestión más importante es como ayudar a las personas a asumir la responsabilidad sobre sus vidas, aceptar el sufrimiento inevitable y aprender a enfocar sus propios objetivos vitales. En esto la terapia sería un eje central del tratamiento. Pero, para combatir sufrimientos agudos, evitables, más orgánicos o más insoportables, si no queda más remedio, es una cuestión de ética médica ayudar a la persona que sufre a reducir su malestar. Siempre y cuando la reducción del malestar no le impida seguir creciendo o adormile su propia consciencia y sensibilidad personal.
BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA
· Gabbard, Glen O. Empirical Evidence and Psychotherapy: a Growing Scientific Base. Am J Psychiatry 158:1, January 2001
· García Solano, F. Psicofármacos y psicoterapia. Ponencia presentada en Jornadas sobre el “Horizonte Social del Psicoanálisis”, Sevilla, 12 y 13 de marzo de 1999.
· Kandel, E. R. Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría. Am J. Psychiatry 155: 4, April 1998.
· Roudinesco, E. ¿Por qué el psicoanálisis? Buenos Aires: Paidós. 2000.
